Lanterne place Stanislas

GEMAM 96

Revue de Presse
Le Généraliste
Les médecins-conseils pas là pour "faire du chiffre"
Tableau de bord
Vers un Service Médical inter-régimes unique
Le Quotidien du Médecin
Les médecins-conseils veulent que leur FMC devienne obligatoire
La Revue de l'institut social de France et de l'Union Européenne
Gemam 96
Espace Social Européen
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Perspectives
En passant par la Lorraine...avec nos outils
Revue Médicale de l'Assurance Maladie
Groupement inter-régimes d'études appliquées à l'Assurance Maladie et à la protection sociale


Les Titres

Le Quotidien du Médecin - 08/10/96
Les médecins-conseils veulent que leur FMC devienne obligatoire
Appliquer les RMO à tous les professionnels de santé, accélérer le codage des actes et des pathologies, rendre obligatoire la FMC des praticiens-conseils, créer un enseignement supérieur en matière de protection sociale ou encore mettre la Sécurité Sociale sur Internet, voilà quelques propositions sur lesquelles a débouché le 14e Congrès des praticiens-conseils, regroupés dans le GEMAM.
Les 3 600 médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens-conseils de l'assurance maladie se plaignent parfois d'être mal jugés ou incompris. "Pour les assurés, je suis celui qui rationne les soins et, pour le médecin libéral, un donneur de leçons qui contrôle son activité de manière tatillonne", explique un médecin-conseil présent à Nancy. Si les praticiens-conseils sont certainement des agents décisifs de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, ils revendiquent d'abord la notion de service médical et d'expertise en qualité auprès des caisses, puisque ce sont eux qui apprécient la justification médicale des prestations (et donc leur remboursement) ou encore le respect des RMO.
La première priorité révélée par le congrès est d'améliorer la formation initiale et continue des praticiens-conseils. Ainsi, le développement d'un module spécifique de "médecine sociale intégré au cursus de formation de l'étudiant et validé par un contrôle effectif" a été suggéré, de même qu'un stage de quelques mois auprès d'un organisme de protection sociale. Les praticiens-conseils souhaitent également que leur FMC devienne obligatoire comme pour les libéraux.
Les congressistes se sont également préoccupés des moyens qu'ils ont pour exercer leur contrôle. "Tous les médecins ne sont pas des délinquants, mais il y a des prescriptions injustifiées et surtout nous ne connaissons pas le coût global d'un acte", explique le Dr Zakia.
Ainsi, en ce qui concerne les RMO, les congressistes ont pro- posé leur extension à tous les professionnels de santé, tous régimes confondus, et leur application à l'hôpital public.
Les praticiens-conseils ont souhaité également l'accélération du codage des actes, prescriptions et pathologies, et l'observation de l'activité des praticiens sur un volume d'actes. Pour accélérer leur travail, les praticiens-conseils aimeraient pouvoir dialoguer en temps réel avec les médecins libéraux grâce à des outils informatiques adaptés, et un accès direct du médecin aux bases de données de l'assurance-maladie.
Le congrès du GEMAM a également mis en évidence la disparité du service médical selon les différents régimes, ce qui induit des difficultés de terminologie et une dispersion des actions des praticiens-conseils. Pour tenter de remédier à cela, les participants du régime général et du régime minier vont jusqu'à proposer un service médical unique. La mise en place des unions régionales des caisses d'assurance-maladie et des agences régionales de l'hospitalisation devrait faciliter cette coopération.

Cyrille DUPUIS


Les Titres

PERSPECTIVES
Journal de l'information du service médical de l'Assurance Maladie
Région Rhône - Alpes
n°52 / novembre 1996 / page 6

En passant par la Lorraine...

... avec nos outils

Plus de 200 praticiens conseils des différents régimes se sont retrouvés de 3 au 5 octobre 1996, en Lorraine, pour le XIVème congrès du GEMAM (groupement inter-régimes d'études médicales appliquées à l'assurance maladie et à la protection sociale).
Les congressistes ont été accueillis par le docteur Jean Aubijoux, représentant le régime spécial de Sécurité Sociale dans les mines, qui a présenté ses spécificités. Toute l'organisation reposait sur une "équipe de mineurs" de l'union régionale de l'Est, sous le houlette des docteurs François Combe et Francis Ratajczak. Elle a permis aux seize ateliers réunis au Palais des Congrès de Nancy de travailler dans une ambiance où résonnait le bruit des "boîtes à outils" de chaque praticien conseil.
Le thème principal de ce congrès portait en effet sur "l'évaluation des outils du Service Médical".
Deux journées furent nécessaires pour formaliser les nombreuses idées et expériences exprimées, selon la tradition, en dehors de toute hiérarchie. La dernière matinée fut consacrée aux restitutions dont on ne peut, en si peu de lignes, présenter toute la richesse et la modernité. En voici quelques points.
L'idée d'un service unique du contrôle médical est revenue à plusieurs reprises sur les comptes-rendus, comme une évidence: pour permettre un recrutement homogène, pour assurer une formation polyvalente de base unique, pour faciliter la gestion des outils de la convention et de l'organisation sanitaire... Pour définir un véritable partenariat avec les services administratifs des caisses, un groupe a listé tous les éléments indispensables, en soulignant la mise en commun des compétences au service de l'intérêt et dans le respect mutuel.
L'importance d'une formation de qualité est apparue prioritaire, aussi bien dans le cadre professionnel du CNESS et de la formation continue, que dans le cadre des relations avec les professionnels de santé, pour leur apporter la connaissance des bases du système de soins et de son fonctionnement.
D'autres ateliers ont planché sur les outils d'expertise médico-sociale, d'expertise en santé publique, de contentieux, de communication. Ceci a permis la revue quasi exhaustive des nombreux outils dont le service médical de chaque régime dispose. Pour chacun de ces outils, ils ont fait ressortir leurs possibilités, leurs limites et leur évolution souhaitable; par exemple, une NGAP actualisée sur Internet, des échanges de données accélérées entre tous les acteurs, la mise en place de sanctions positives pour les professionnels qui jouent le jeu de la régulation médicalisée, ou encore une convergence des réglementations... En fin d'après-midi, chacun refermait sa "boîte à outils" pour aller découvrir les richesses artistiques de l'ancienne capitale des Ducs de Lorraine. Il fallait voir la fameuse place Stanislas et ses grilles chatoyantes d'or, joyau d'architecture et de ferronnerie d'art, inscrites par l'Unesco au patrimoine mondial.
Une surprise attendait la délégation de Rhône-Alpes du régime général. Concoctée en secret par le docteur Tobie Zakia, président du Gemam, elle nécessitait l'accord de principe du docteur Jean-Claude Mabriez qu'il obtînt sans peine. Il pouvait ainsi annoncer aux congressistes le lieu du prochain congrès: "C'est Lyon qui accueillera en 1998 le prochain Gemam".


Les Titres

Tableau de bord
La lettre d'information pour l'industrie pharmaceutique
n°206 vendredi 18 octobre 1996

Vers un service Médical inter-régimes unique
Une publication de Carré Castan Consultants

Lors du 14ème congrès du Groupement Inter-Régimes d'Etudes Médicales Appliquées à l'Assurance Maladie et à la Protection Sociale (GEMAM), les praticiens-conseils du Service Médical de tous les régimes d'assurance maladie (CNAMTS, MSA, CANAM, mines, militaires, EDF... ) ont évalué les outils du service médical pour la mise en oeuvre de la réforme de la Sécurité Sociale. L'ensemble des outils disponibles a été décrit, évalué et critiqué. Des propositions, des recommandations, des souhaits émis. L'amélioration de l'utilisation de ces outils pour permettre au service médical d'exercer les missions qui lui sont désormais reconnues par l'article L. 315-1 du Code de la Sécurité Sociale, est au coeur des préoccupations. Pour certains, le service médical devra amorcer un virage irrémédiable qui conduira à un service médical inter-régimes unique. La création des URCAM, des APH peut jouer le rôle de catalyseur à ce mouvement. Au sein de ces structures, instituées par le Plan Juppé, les services médicaux des différents régimes devront déjà se coordonner. Le Plan prévoyant désormais un rôle accru du contrôle médical et compte tenu de son importance, TdB a décidé de consacrer un numéro spécial aux principaux points de réflexion discutés au cours de ce congrès.
LES OUTILS ET LES MOYENS
Les moyens à disposition des praticiens-conseils présentés au cours de la réunion sont de nature conventionnelle ou non. Ils sont nombreux et variés:
  • les textes réglementaires (Code de la Sécurité Sociale) et les circulaires, qui sont elles non opposables juridiquement;
  • les référentiels juridiques (NGAP, PMO) ou non (médicaux principalement sous forme de recommandations);
  • les outils statistiques et épidémiologiques (RIAP, PMSI);
  • la pratique d'enquêtes;
  • la communication;
  • le personnel;
  • les contentieux techniques.
Ces outils sont mis en oeuvre dans la pratique quotidienne des praticiens-conseils et dans le cadre des structures conventionnelles: comité médical paritaire local, commission conventionnelle paritaire locale, comité régional d'observation, comité médical régional.
LEUR EVALUATION
  • Les textes réglementaires

"Ils donnent un cadre réglementaire à nos actiuités.[...] Cependant, quand les textes réglementaires et les circulaires sont en contradiction, sont-ils vraiment nécessaires?"

S'ils ont "des buts précis et identifiés", sont "sans ambiguïté", et "prenant en compte les impératifs de notre activité", ils sont suffisants.

  • Les référentiels juridiques

Ils sont opposables. C'est aux yeux du Service Médical, leur opposabilité qui définit leur caractère juridique.

    • RMO
"Les Références Médicales Opposables succèdent aux Recommandations Médicales adressées en 1990 aux praticiens, dont la diffusion n'a pas eu l'impact escompté." Elles ont été vécues au départ comme "une entrave à la liberté de prescription.[...] Les médecins libéraux dans l'ensemble perçoivent mal le contrôle de leur activité par les médecins conseils.[...] Leur opposabilité est en fait difficile à obtenir dans les instances paritaires. La notion de seuil vient encore entraver l'application de la convention. Les RMO sont opposables aux PH (praticiens hospitaliers) mais leur non respect n'expose pas à sanction." "Comment choisir les médecins à suivre: choix aléatoire, connaissance du terrain, indicateurs statistiques?" Les contrôles nécessitent "une bonne coopération entre les services médicaux et administratifs et une coordination inter-régimes" et "supposent que les actes et prescriptions puissent être saisis et identifiés comme étant en relation avec les pathologies auxquelles ils se rapportent."
    • La Nomenclature Générale des Actes Professionnels
La NGAP fait l'objet de "difficultés d'interprétation et d'adaptation à l'évaluation des techniques et pratiques médicales". "Sa lenteur d'adaptation, l'imprécision de certains de ses libellés génèrent des interprétations, donc des contentieux."
  • Les référentiels non juridiques
Les référentiels médicaux sont "complexes, évolutifs, non opposables". Il est difficile de "trouver des réponses simples à des questions ponctuelles". Les recommandations locales peuvent "s'articuler avec un plan de formation médicale continue" et mériteraient pour certaines une plus large diffusion.
  • Les outils statistiques et épidémiologiques
"Ils sont non opposables et ne constituent que des indicateurs réclamant un éclairage médical". "Leur utilisation optimale est liée à des moyens humains." "On dispose d'un nombre suffisant d'outils. Ils sont sous-utilisés." Tous les régimes disposent de bases de données administratives ou médicales. La mise en place des protocoles standardisés nationaux a facilité le travail des échelons locaux pour la recherche d'informations médicalisées. Ces bases de données sont interrogeables par différents systèmes (SLAM, IQS et Aladin, Ocapi).

- Le Relevé Individuel d'Activité et des Prescriptions (RIAP) et le Système National Inter-Régirnes Clientèle (SNER).

"Leur fiabilité laisse à désirer" (RIAP en particulier).

-Programme de Médicalisation des Systèmes d'Informnation (PMSI).

Il doit "devenir rapidement une véritable banque de données permettant d'établir des référentiels statistiques".
  • La pratique d'enquêtes
Elle ne fait l'objet d'aucune remise en cause mais "il convient néanmoins d'appliquer toute la rigueur nécessaire à chacun des temps de la méthode" (par exemple la méthodologie ne doit pas faire l'objet de modifications en cours d'étude).
  • La formation
La formation a pour "objectif de maintenir l'efficacité du service et son adaptabilité". C'est le "premier outil permettant au praticien-conseil d'exercer sa coupable industrie". Il y a insuffisance de formation réglementaire et sociale, hétérogénéité entre les différents régimes de lecture et d'utilisation des textes, absence de FMC obligatoire.
  • Les contentieux techniques
"Le contentieux technique prend en compte l'état de l'assuré, la qualité des soins et des pratiques des professions libérales." Les instances contentieuses se multiplient. Les principaux problèmes rencontrés avec les contentieux ordinaux sont "la lourdeur et la longueur de la procédure, un investissement disproportionné avec les résultats... pas d'objectif chiffré imposé aux services médicaux". Le contentieux conventionnel "dépend exclusivement de la volonté de participation active des professionnels". "L'investissement du service médical depuis 15 ans a été important alors que les résultats sont laissés à votre appréciation." Ainsi, les sanctions "ont été peu nombreuses et battues en brèche par des amnisties et les aléas de la vie conventionnelle". "Le service médical a l'espoir que le Comité Médical Régional atténuera ces aléas." Il sera d'ailleurs "le maître d'oeuvre de sa saisie à partir des résultats de l'analyse de I'activité des médecins."
  • Les autres outils
    -Le contrat social de maîtrise des dépenses
    "Son essence, c'est de mobiliser les partenaires politiques. Mais quelle est l'efficacité de ce contrat moral ?"
    -Le carnet de santé
    "Outil indispensable d'une coordination efficace des soins.[...] Il atteindra son efficacité optimale avec l'arrivée de Sesam Vitale."
LES PROPOSITIONS
  • Les textes
Les textes doivent être évolutifs, diffusés à l'intérieur et à l'extérieur de l'institution. Les "services médicaux devraient bénéficier d'un développement du soutien juridique.[...] Il est nécessaire d'échanger les circulaires et directives, entre praticiens de régimes différents"
  • Les RMO

Pour les praticiens-conseils, il convient:

- d'appliquer les RMO à tous les professionnels de santé, qu'ils pratiquent en ambulatoire ou en établissement hospitalier, tous régimes confondus [...] ;
- de mettre à disposition rapide des outils informatiques facilitant les différentes étapes du recueil de l'information en vue du contrôle des RMO[...];
- d'élaborer des cotations marquantes permettant un repérage plus aisé des actes en rapport avec les RMO.

Il conviendrait d'observer "l'activité des praticiens, non plus uniquement sur la seule durée conventionnelle mais également sur un volume d'actes". Il faut "rendre les RMO réellement opposables aux PH, en faisant de leur respect, une condition indispensable à l'accréditation de leurs services", et "éviter de mettre dans l'embarras les médecins libéraux responsables du renouvellement des ordonnances de sortie". Pour les praticiens-conseils, si les RMO visent les actes et les prescriptions inutiles, doivent-elles se limiter aux seules dépenses remboursées et non pas aux dépenses de santé?

  • La NGAP
Une commission nationale chargée d'étudier tous les problèmes d'interprétation et cotation interrogeable à tout moment (serveur minitel, web) pourrait aider à l'application de la NGAP. La refonte de la nomenclature doit être accélérée.
  • Les outils statistiques et épidémiologiques
Le médecin-conseil doit "pouvoir demander la stricte application des protocoles locaux d'actions concertées, [ ...] avoir un accès direct aux bases de données de l'assurance maladie, [...] avoir des outils de requêtes faciles et rapides [...] afin de mieux cibler les études". L'amélioration de la qualité de l'analyse des besoins et de l'offre du système de santé nécessite une association des différents régimes pour des études conjointes. "La connaissance des filières spontanées et réseaux de soins contribuerait de façon pertinente à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé." La création d'une structure de référence, prestataire de service, inter-régimes, régionale en partenariat avec les interlocuteurs de l'assurance maladie permettant la mise à disposition des compétences et des outils (méthodologie, évaluation et suivi d'indicateurs) est recommandée. Il apparaît clairement que le codage des actes, des pathologies, des prescriptions de pharmacie et de biologie est le "seul garant d'une expertise en santé publique prenant en compte à la fois une dimension d'évaluation et de contrôle".
  • La formation
Il est souhaité d'"intégrer à la formation obligatoire des professionnels de santé, les médecins- conseils, tous régimes confondus" (avec présentation des études réalisées par le service médical), de développer "un module spécifique de médecine sociale intégré au cursus de formation de l'étudiant", d'"instituer un annuaire inter-régimes de compétences directement accessibles (internet) par tous et dont la gestion serait confiée à la Revue Médicale de l'assurance Maladie", de développer une spécialisation professionnelle par la mise en place d'une formation professionnelle continue concernant "l'expertise médico-sociale, l'analyse du système de soins ambulatoires, le domaine hospitalier, l'évaluation des réseaux et des filières, le suivi des populations ayant été exposées, les actions de prévention et de dépistage, l'appareillage et le recours contre tiers".
  • La communication
Avec l'objectif de "faire adhérer tous les acteurs à une démarche de maîtrise des dépenses de santé, prévenir les conflits, et de faire évoluer les comportements individuels et collectifs pour améliorer le niveau de santé", il apparaît nécessaire notamment de "professionnaliser une communication décentralisée avec les médias", pour "faire connaître les résultats objectifs de nos travaux aux professionnels de santé et au grand public", [...] "de développer les échanges d'informations avec les observatoires régionaux, [...] de développer et formaliser la communication tant inter-régimes qu'avec les services intérieurs des administrations centrales" (DASS, DRASS). Les Comités Médicaux Régionaux, les ARH et les URCAM devraient constituer les premiers lieux d'échange.
  • Les contentieux techniques
Pour lever le paradoxe auquel est soumis la juridiction ordinale ("Son devoir de confraternité déontologique et l'obligation qui est la sienne de sanctionner ses pairs. Elle est donc juge et parti."), les praticiens-conseils proposent qu'"elle évolue vers un corps de juges s'appuyant sur des collèges d'experts". Par ailleurs, "le recours à une seule instance contentieuse, régionale, inter-régimes et paritaire paraît souhaitable". Cette instance spécifique pourrait être présidée par un "magistrat formé à la législation de la Sécurité Sociale".




Prochain congrès du GEMAM dans deux ans (Lyon): que seront devenues ces propositions?


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Mai 1997